广东省乳源县人民医院体格检查表
姓名单位住址
性别
年龄
文化程度电话
职业
已未
婚
既往病史
身长
淋巴外脊柱
泌尿生殖器科
疝
医生意见
血压内
肺呼吸道
精神神经科
医生意见
视右眼眼
力左眼
五
右耳听
耳
力
左耳
官
鼻
嗅觉
科咽喉医生意见
X线检查
厘米
体重
家族病史公斤胸围皮肤四肢肛门其它
厘米
呼吸差
毫米汞柱心脏血管腹部脏器营养状况
矫正
右
视力
左
米耳疾
米
鼻疾
矫正
右
色
眼
度数
左
觉
病
禹齿
齿脱落
齿槽脓漏
厘米签字签字
签字签字
体检意见
主检医生
体检医院（盖章）年月日
备注其它检查附报告单
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