成都市城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位_______________
申请时间_______________
f成都市劳动和社会保障局统一印制
药店名称所有制形式单位地址联系人营业执照号药品经营许可证号单位开户银行及帐号人药学技术人员数高级职称：员构成营业人员数其他人员数合经营范围上年销售额经营场所面积本药店自愿申请承担基本医疗保险定点服务，并严格遵守基本企医疗保险有关管理规定。对所提交资料实质内容的真实性负责。如业有提供虚假资料，本企业将承担由此带来的一切法律、经济等方面申的后果及责任。明法人代表签字：企业（盖章）计中级职称：初级职称：法人代表邮政编码联系电话机构代码GSP认证号
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食品药品监督管理部门意见
有无医药经营违规情况区（市）县药监局（盖章）年市局意见：月日
（印章）年月日
物价部门意见年（印章）月日
医保局意见法人签字___________________年（印章）月日
f劳动和社会保障局意见法人签字___________________年（印章）月日
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