江苏省强制检验消防产品抽封样申请表
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f申请企业名称企业法人代表申请日期
（盖章）（盖章）
江苏省公安厅消防局印制
申请企业概况
申请企业名称
实际生产地址
通讯地址
邮政编码
电话（含区号）
传真
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f法定代表人
手机
联系人
手机
专业技术人员
人
熟练工人
人
固定资产
年产值
营业执照注册号
注册资金
产品检验选择的消□国家固定灭火系统和耐火构件质量监督检验中心（天津）防产品质□国家防火建筑材料质量监督检验中心（四川都江堰）量监督检□国家消防装备质量监督检验中心（上海）验中心名□国家消防电子产品质量监督检验中心（辽宁沈阳）
称
申请生产强制检验消防产品名称
序产品名称
号
型号、规格
执行标准编号
已生产样品数
量
样品生产日期
首次申请或复
检
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f主要生产设备明细表
序设备名称
号
型号
制造单位
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投入使用时间
f主要检验仪器、设备明细表
序
设备名称
型号
制造单位
投入使用
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f号
时间
主要原材料外协外购件明细表
15
f序
号
原材料（配件）名称
型号
供货单位
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f贴营业执照副本复印件（工商部门年检章应齐全）并加盖发证机关或本单位印章
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f强制检验消防产品生产工艺流程图
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f产品出厂检验规程及记录表格
检验规程：
（应按照申请封样产品国家标准规或行业标准定的“出厂检验”项目指定本单位出厂检验规程，检验项目、抽样方法、检验方法、检验设备等内容应齐全）
检验记录表格：
（应按照本单位出厂检验规程制作检验记录表格，记录内容应与检验规程对应，记录数据详实）
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f主要检验仪器、设备计量证书复印件“出厂检验”项目规定需要用到的检验设备均应送当地质监部门计量校准，计量检定证书应在有
效期内。
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f其他须提供的资料首次申请须提供：1、生产设备权属证明（购买发票等凭证）；2、生产设备、厂区照片；3、已生产样品照片。
复检申请须提供：1、复检产品原《型式检验报告》；2、已生产样品照片。
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f22
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