医院
授权委托书
委托人：
身份证号码：
住址：
工作单位：
受委托人：
身份证号码：
住址：
工作单位：
委托人与受委托人关系：
联系电话：联系电话：
委托人
因病入住济南妇科医院
科，住
院号
。为配合医院诊疗活动，委托人自愿授权
为自己住院期间的代理人，代与医院签订与诊疗活动有关的各种法律
文书，代为行使诊疗过程中包括知情同意权在内的各种权利。
附：1除委托人另行说明以外，本授权书在委托人住院期间有效。
2代理权发生变更或解除，委托人应书面告知院方。
3此授权委托书应归入住院病历保存。
委托人签名：
受委托人签名：
年
月
日
fr