体格检查表
姓名
性别
出生
民文化程度
族
籍贯
既往病史
年月日
半免
身冠
一相
寸片
医院骑缝章
视力
裸眼：右____左____矫正：右____左____
色觉
色觉___________单色识别能力___
眼眼病科
医师意见签名：
其他
耳鼻咽听力喉科
右耳_______m左耳________m
ba
iya嗅
医师意见
觉
签名：

4
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耳病
鼻病咽喉病其它
f口龋齿
腔缺齿
科
身高
牙周炎牙列不齐
开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合医师意见
其它口腔疾病
签名：
Cm体重
Kg
头颈部
脊柱
胸、腹部外科泌尿、生
殖
四肢关节
皮肤病、性病
医师意见签名：
肛门
淋巴
其他
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2
m
3

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f发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
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f肝腹部
器管脾
其它
化验检查
血
胸部放射线
检
查
其他检查
肝功
乙肝五项
医师签字：
体检结论及意见
医师签字（盖章）
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）。
体检日期：
年月日
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