万元，我方已完成以下工作，总计费用
审核。合同外工作数量和费用描述如下：
（工作联系元。请予以
序号签证项目名称项目主要工作特征描述单位数量价格（元）备注
合计（元）
附件：1、书面指令（工作联系单）；2、简图（若有）；3、数量和费用计算书；4、单价分析
表或工料机分析表；5、现场照片；6、隐蔽项目验收单（若有）。
承包单位（盖章）：
项目经理：
经办人：
年月日
监理单位审核意见（审核后数量和费用见下表）：
1、是否同意签证：□同意；□不同意。2、同意签证的数量和费用审核如下：
序号签证项目名称项目主要工作特征描述单位数量价格（元）备注
合计（元）
监理单位（盖章）：
总监理工程师：
年月日
地铁集团工程主管部门审核意见（审核后数量和费用见下表）：
1、是否同意签证：□同意；□不同意。2、同意签证的数量和费用审核如下：
序号签证项目名称项目主要工作特征描述单位数量价格（元）备注
部门（盖章）：
合计（元）部门负责人：
地铁集团领导意见：
业主代表：
年月日
注：1、本表由承包单位填写，一式四份，编号由地铁集团工程主管部门按项目依次编写。2、现场签证表应“一事一签”，现场签证实际费用没有超出工作联系单预估费用的，由
工程主管部门负责人签批；若超出工作联系单预估费用的，必须报告，由地铁集团分管项目领导签批。
－12－
f附件3
序号
一111213二2122
合同名称
合同信息合同编号
杭州地铁集团有限责任公司
年月现场签证汇总表
本月新增签证
合同金额（万元）次数
合计金额
次数
累计签证
累计签证金额（万元）
占合同价比例（）
备注
编制部门：
部门负责人：
编制人：
注：本表由工程主管部门每月26日完成编制，并于27日上报地铁集团领导；同时抄送经营管理部。
编制时间：年月日
－13－
f杭州市地铁集团办公室
2014年4月22日印发
－14－
f－15－
fr