首营企业审批表
编号:
企业名称拟供品种详细地址邮政编码
联系人
许可证名称
许可
企业名称许可范围
证企业地址
Email联系电话
企业名称
营业
法人代表人
执经营范围
照企业地址
经济性质
GMP证书与编号业务部门意见
质实地考察结论量信誉
审核意见
审□同意作为合格供货方批□不同意作为合格供货方意见
类别
填表日期:
兽药生产企业□兽药经营企业□
传真
许可证号
负责人
有效期至年月
发证机关
及发证日期
年月日
注册号
注册资金
经营方式
发照机关
发照日期
年月日
有效期限
负责人:年月日
考察人:年月日
质量管理部负责人:年月日
总经理主管副总经理:年月日
注:附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP证书或兽药GSP证书、营业执照复印件。
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