附件3：受理编号：
《药品生产许可证》变更申请表
申请企业名称（公章）：所在地：填报日期：受理日期：市年年月月县日日
江苏省食品药品监督管理局制
填
报
说
明
f1、申请表填写一式三份，江苏省食品药品监督管理局一份、省辖市药品监督管理局一份、企业留存一份。如县级药品监督管理局需要留存可增加一份。2、申请资料与申请表份数相同。申报资料应有目录，用A4幅面纸打印（左边距不小于3cm，页码标在右下角），装订成册。3、填表内容应准确完整，必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，不得涂改。4、申请表需填写的数字均用阿拉伯数字，年代均使用公元纪元，联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。5、申请企业名称应与《企业法人营业执照》和公章相一致，填写变更前的企业名称。6、变更项目登记栏中按《药品生产许可证》所列项目填写有变更的内容。7、申请表应有原法定代表人或变更后的法定代表人本人签字（不得打印）。8、受理编号和受理日期由省辖市药品监督管理局填写，受理编号由区域号和流水号组成。区域号为南京01、无锡02、徐州03、常州04、苏州05、南通06、连云港07、淮安08、盐城09、扬州10、镇江11、泰州12、宿迁13。流水号由3位数字组成，从001号至100号。9、申请资料应视变更项目而定，由省辖市药品监督管理局形式审查合格后受理，转报省食品药品监督管理局审批。
申请企业名称变更后企业名称许可证证号邮编
f填表人
联系人变更项目登记
联系电话
变更事项
原批准许可内容
申请变更内容
新增药品品种登记序号药品名称剂型规格执行标准批准文号批准日期
补充说明保证本申请表中所填内容及所附申报资料内容均真实无误。声明法定代表人签名：
f申请资料（市药品监督管理局根据变更事项的需要审核选定）
□1、企业申请报告；□2、原《药品生产许可证》和《企业法人营业执照》复印件；□3、企业名称变更预核登记核准通知书；□4、登记事项变更后新核发的《企业法人营业执照》复印件；□5、当地政府或有关职能部门改制批复，国有资产评估报告及评估结果确认文件；□6、外经委批复、外商投资企业批准证书；□7、董事会决议和产权（股权）转让协议书；□8、法定代表人任命书或公司董事会决议、简历及身份证复印件；□9、企业负责人任命书或公司董事会决议、简历及身份证复印件；□10、与新增剂型或品种相关的已有车间的《药品GMP证书》复印件；□11、新增剂型或品种所在生产车间概况和平面r