………………协调性：指鼻试验……………………跟膝胫试验：…………………………
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日常生活活动能力：Barthel指数……………分
□60分：生活基本自理
□4160分：日常生活需要帮助
□2140分：日常生活明显依赖
□20分：日常生活完全依赖
其它：肩关节半脱位□有□无
跟腱孪缩□有□无
足下垂内翻□有□无
膝过伸□有□无
三、感觉功能评定
浅感觉……………深感觉：……………复合觉：……………
四、家庭、环境状况
居室环境障碍：□有□无
家庭无障碍改造：□有
□
无
医师签名：
姓名：月日
朝阳区八里庄社区卫生服务中心
康复病历记录
病案（档案）号：
左月日
徒手肌力检查表
月日
受检肌（群）
月日
三角肌
肱二头肌
肱三头肌
伸腕肌
屈腕肌
髂腰肌
股四头肌
右月日
月日
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股二头肌
胫前肌
腓肠肌
月日
肌张力评价表（改良Ashworth法痉挛量表）
左
部位
右
月日
月日
月日
月日
颈
躯干
上肢
下肢
手
其它
月日
签名：
朝阳区八里庄社区卫生服务中心
康复病历记录
姓名：
病案（档案）号：
关节活动度检查评定表
左
月日被主动动
月日被主动动
侧
右
月部日位被主动动
肩
项目
正常值度
前屈后伸外展内收内旋
～180～50～180～45～70
月日被主动动
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月日被主动动
侧
月日被主动动
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外旋～90
肘
屈曲伸展
～150～0
掌屈～90
腕
背伸桡偏
～70～25
尺偏～55
屈～125
伸
～15
髋
外展内收
～45～30
外旋～45
内旋～45
膝
屈曲伸展
～150～0
背屈～20
踝
跖屈内翻
～45～35
外翻～20
签名：
姓名：
朝阳区八里庄社区卫生服务中心
康复病历记录
病案（档案）号：上田敏上肢评定量表
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偏瘫上肢功能检查综合评价记录表
检查序号
1（联合反应）1（联合反应）2（随意收缩）3、4（联带运动）
5、6、7（部分分离运动）8、9、10（分离运动）
11（速度检查）
判定
不充分（2、3、4也不充分）充分充分一项不能，另一项不充分一项不能，另一项充分，或两项均不充分一项充分，另一项不充分两项均充分一项充分
两项充分
一项充分两项充分三项充分三项均充分且速度检查也充分
Bru
storm肢体功能恢复阶段
ⅠⅡ1Ⅱ2Ⅲ1Ⅲ2
Ⅲ3Ⅲ4Ⅳ1
Ⅳ2
Ⅴ1Ⅴ2Ⅴ3r