职务
调查方式编
号
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财务（信用）状况1、通过人民银行征信系统确认其□无□有不良信用记录；
2、创业者对其本人的家庭背景、家庭（个人）财产与收入状况口述记录：
3、创业者其他需要说明的个人情况：
2其他核心团队成员
姓名
性别
婚否
出生年月
籍贯
持有股份企业地位
学习经历（必须通过国家教育部学历证书验证网站查验核实）
职务
起年月
止年月
学校
专业
学位
职业（创业）经历（调查方式：1、通过原单位人力资源部门确认；2、通过行业人脉资源确认；
3、通过查看本人提供的书面合同或文件确认；4、其他方式
）
起年月
止年月
单位名称
职务
调查方式编号
财务（信用）状况
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1、通过人民银行征信系统确认其□无□有不良信用记录；
2、创业者对其本人的家庭背景、家庭（个人）财产与收入状况口述记录：
3、创业者其他需要说明的个人情况：
三、项目财务数据
1公司开支数据
开支项目
开支金额（元）
员工薪酬
固定资产购买生产原材料购买费用
日常办公费用
开支项目说明
相关合同核实
共计员工_____人平均月薪_____元高管共计人高管平均月薪_____元员工流速率_____（离职人数总入职人数）
如差旅报销、房租、水电费、服务器租用、办公用品等
相关发票核实
市场活动
如市场推广、营销等费用
其他2公司实际经营收入数据
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收入项目收入金额（元）
收入项目说明
相关合同核实银行流水核实
3公司资产和债权（公司重要固定资产、知识产权、应收账款等信息）
4公司债务、或有债务（公司重要负债、对外担保、正在进行中的诉讼仲裁等信息）
四、项目产品运营数据
本次众筹项目相关产品运营的相关数据如下：
运营指标
指标数据
年产量
年销售量
市场占比
其他指标
备注说明
其他重大运营进展说明
如：合作合同、采购供应合同等
其他运营指标如，用户注册数、日均IPPVUV、转化率等；门店数量、客流量、客单价等；
五、调查结果
本次尽职调查结论如下：
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调查人签字：
监督人签字：
201年月日
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