附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书
姓名：
科室：
住院号：
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．患者基本情况：
（1）诊断：
、
（2）血型：
（3）输血史：
2．拟实施的自体输血方案：
□贮存式自体输血
□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗
3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传
播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；
4．拟实施输血方案的风险和注意事项：
在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于
（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常
等。
二、医师声明
1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述
医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出
发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能
发生的后果及其它可替代诊疗方式。
1
f3．自体输血采血前注意事项：
（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
（4）其它
医师签名：
年月日
三、患方声明
1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、
风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能
够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出
现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，
从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我
（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。
2
f患者本人签字：患者家属签字：家属与患者关系：
年月日
附件2：临床输血2000ml以上审批表
姓名
性别
年龄
科室
床号
病例号
申请日期
年月日
预订输血日期
年月日
临床诊r