南京科杰建设工程质量检测有限公司
委托单位帐号：
常规项目检测委托协议书（二）
（砖瓦、砌块、管材等原材料类）
年月日
委托书编号：
建设单位
监督号
工程名称
工程地址
施工单位
见证人
监理单位
见证号
来样方式
□送样□接样□抽样
检后样品处理
□客户自行取回□由检测单位处理□保留不合格样品
领取报告方式
□自取□邮寄□邮件□传真□其它
托序
样品名称
品种强度
生产厂家
代表
批号
结构部位
号
规格等级
数量进场日期
第
一
联单
检
测
单
位
位留
存
填
写检测依据
检测项目
备注
本
公
评审意见
司
填
写检测费用
样品是否符合规范要求检测方法和标准是否满足委托单位要求公司能力和资源是否满足委托单位要求
元
□是□是□是
预付款
□否□否□否
元
填表说明
、委托方应详细、工整地填写委托协议书，并对其真实性、准确性，可识别性负责；也可在我公司网站下载电子版委托协议书，填写后打印。
、修改由见证人员确认后的委托协议书，需提供监理单位或建设单位的相关证明，方可修改。、对需要选择的项目，请在“□”内打“√”，如对样品附件和技术文件有保密要求，请在备注栏中说明。
委托单位
检测单位南京科杰建设工程质量检测有限公司
通讯地址
通讯地址南京市鼓楼区金川门外街号
邮政编码
邮政编码
网址
联系电话委托人
传真
联系电话经办人
经办日期
11
fr