成都至宜宾高速公路工程项目
进场建筑材料含永久工程构配件或设备报验单
承包单位：监理单位：监表072合同号：
下列建筑材料（含用于永久工程的构件、配件或设备）经我工地试验室自检，证明符合材料试验规程及本项目施工技术规范的要求，报请验证。附件：1材料自检、监抽试验报告单2本批材料出厂合格证、材料出厂的检验报告等
工地试验室负责人签名材料名称材料来源、产地规格批号出厂日期用途
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本批材料预计进场数量试样来源施工单位的试验取样地点试验日期试验操作人试验结果预计进场时间（未进场的）监理试验室意见：上述材料生产厂家出具的相关资料符合合同、规范要求，材料的取样、试验是符合规程要求，经抽验复查试验的结果表明，这些材料，符合合同技术规范要求，可以进场在指定工程部位。年月日年月日年月日年月日年月日年月日
监理试验室负责人
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材料试验监理工程师说明：本表作为材料厂家已审批，批准进场，施工过程中的报验。
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