安全抵押金，要在工程结束后半月内结清），本协议书即行终止。
甲方：单位名称：代表：
（盖章）（签字）
乙方：单位名称：代表：
（盖章）（签字）
年
月
日
年
月
日
15
f甲乙双方相关负责人签字表
工程管理部负责人
甲HSE部负责人
方
备注
EPC负责人
安全负责人乙
方
技术负责人
（签字）（签字）
（签字）（签字）（签字）
备注
16
f工程名称检查日期序号检查项目
1
组织机构
措施
2
制度
规定
3
记录
HSE管理方面检查表
编号：
施工分包商
检查人
检查内容
检查情况
健全HSE管理组织机构
共查项不合格项
组织机构正常运行
共查项不合格项
分工和职权明确
共查项不合格项
管理力量满足运行要求
共查项不合格项
安全施工措施
共查项不合格项
环境保护措施
共查项不合格项
文明施工措施
共查项不合格项
施工机具管理制度
共查项不合格项
职业健康管理规定
共查项不合格项
施工用电、用水管理规定
共查项不合格项
事故（未遂）处理记录
共查项不合格项
职业健康体查记录
共查项不合格项
施工机具定期检定记录
共查项不合格项
施工机具进场确认记录
共查项不合格项
施工机具检查、维护和修理记录
共查项不合格项
HSE培训、教育记录
共查项不合格项
HSE检查记录
共查项不合格项
HSE整改记录
共查项不合格项
HSE考核记录
共查项不合格项
HSE奖惩记录
共查项不合格项
施工用电检查、维修、接地阻值记录
共查项不合格项
施工用水检查、维修记录
共查项不合格项
合计
共查项不合格项
17
f工程名称
施工用电、用水检查表
编号：
施工分包商
检查日期
检查人
序号检查项目检查内容
检查情况
外电小于安全距离要有可靠防护措施
1
电气系统保接地采用TNS系统
护
保护零线与工作零线要符合要求
共查项不合格项共查项不合格项共查项不合格项
要符合“三级配电两级保护”要求
共查项不合格项
开关箱有可靠漏电保护且参数匹配
共查项不合格项
配电箱2
开关箱
电箱内要有隔离开关且闸具符合要求要做到“一机、一闸、一漏”
共查项不合格项共查项不合格项
电箱下引出线布置整齐有序，有标识
共查项不合格项
电箱完好，有防雨措施，便于操作
共查项不合格项
照明专用回路要有漏电保护
共查项不合格项
灯具金属外壳要有接零保护
共查项不合格项
3
现场照明室内线路及灯具安装高度低于24米要使用
安全电压供电
共查项不合格项
潮湿作业手持照明r