破拆除工程
□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒
有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特
五、拆除、爆破
殊建、构筑物拆除工程
工程
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、
构筑物安全的拆除工程
□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围
的拆除工程
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f六、其他
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□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于
60m及以上的网架和索模结构安装工程□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术
标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：建设单位（盖章）
年月日
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表5131专项施工方案报审表工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
兹报验：□1基坑支护与降水工程专项施工方案□2土方开挖工程专项施工方案□3模板工程专项施工方案□4起重吊装及安装拆卸工程专项施工方案□5脚手架工程专项施工方案□6拆除、爆破工程专项施工方案□7其他危险性较大的工程专项施工方案本次申报内容系第次申报，申报内容施工企业技术负责人已批准。附件：1．施工组织设计方案2．专家论证意见
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：
日期
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及
时间
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专业监理工程师审查意见
专业监理工程师：
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构章
总监理工程师：注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
日期：
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f优质参考文档表5132专项施工方案审批表（总包）工程名称施工单位专项施工方案内容简述：专项施工方案附在表后
日期
编制人签名审核部门
技术安全质量
审核意见
总承包单位技术负责人审批意见：签名：（总承包单位公章）：年月日
审核人
审核日期
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f优质参考文档优质参考文档
f优质参考文档表5133专项施工方案审批表（分包）工程名称
施工单位专项施工方案内容简述：专项施工方案附在表后
日期
编制人签名审核部门
技术安全质量
审核意见
审核人
审核日期
分包单位技术负责人审批意见：签名：（分包单位公章）：年月日
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