编号：
基本养老保险关系转移接续申请表
姓名
性别
公民身份证号码
原个人编号
原参保所在地区名称
原参保地社保机构名称
原参保地社保机构地址
户籍所在地
参保单位（章）：
原参保地社保机构行政区划代码
原参保地社保机构联系
电话
原参保地社保机构邮政
编码
申请人（签字）：
联系电话：
联系电话：
年月日
年月日
（落款中的参保单位和申请人，二选一即可）
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