中小学生新冠肺炎疫情防控期间健康状况登记表
姓名
就读学校
班级
性别
年龄
学生基本信息
家庭住址
家长姓名及联系电话
日期体温（3月）情况
接触对象情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
16日
17日
18日19日20日21日每日22日
健康
信息23日24日25日26日27日28日29日30日31日
家长签字
备注：1体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；2此表作为健康卡的基本样式供各地各校参照，作为学生入学报到时必交材料。
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