TSZS002－2003
特种设备安装改造维修告知书
施工单位：设备种类：施工类别：告知日期：
国家质量监督检验检疫总局制
f工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
工程设计单位
合同编号
主要施工项目
工程计划施工日期
开工竣工
单位名称单位地址组织机构代码许可证编号
施工机构名称施工机构地址
电话施工现场负责人现场技术负责人
施工项目
工程情况
电话
合同签订日期
设备数
工程总预算万元
土建设备
施工单位基本情况
法定代表人许可证有效期
现场施工组织
传真移动电话移动电话
施工分包
分包单位名称
万元
组织机构代码
f序号设备级别设备名称设备代码设备地点设备制造单位组织机构代码序号设备级别设备名称设备代码设备地点设备制造单位组织机构代码序号设备级别设备名称设备代码设备地点设备制造单位组织机构代码序号设备级别设备名称设备代码设备地点设备制造单位
－1－
设备情况
1
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
单位内编号
制造编号
制造日期
2
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
单位内编号
制造编号
制造日期
3
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
单位内编号
制造编号
制造日期
4
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
单位内编号
制造编号
f组织机构代码项目名称
制造日期
－2－
土建工程施工单位
单位名称
组织机构代码
监理或验收项目
土建工程监理或验收单位
单位名称
组织机构代码
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
f作业项目
姓名
－3－
现场管理、专业、作业人员情况
身份证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
f－4－
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人：
日期：
施工现场负责人：
日期：
现场技术负责人：
日期：
备注
安全监察机构意见
f接受告知书人员：意见：
日期：
意见通知书编号：
发出意见书日期：
特种设备安装改造－维5－修告知书填写说明
1适用范围特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。本表（TSZS0022003）适用
下列情况：1额定蒸汽压力大于等于25MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；2压力管道的安装；3客运索道的安装；4同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台包括5台以上；5与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；6与土建工程同时r