风险
加
环
原因分析：压疮事件增加
机
人
难免压疮患者增多
床或枕头过硬
未发生过压疮，护士未重视
忽视导管等引起的压疮
压
疮
’
事
未明确术后患者定时翻身
预防压疮措施落实不到位
件
巡视不到位，床头交接班无重点
增
加
f
原因分析：皮肤烫伤事件增加
人机
保温材料为热水杯
患者感觉障碍护士对潜在危险防范意识不强
低年资护士经验不足
烫
伤
事
防范措施落实不到位
件
护士宣教内容没有针对性
增
加
住院期间更换陪人
环
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改进措施：1、隐患事件上报少：（1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。（2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。（3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。（4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加：（1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收治病人特点，列出烫伤高危患者范围，重点强调。（2）做到有效巡视，床头交接内容齐全，将高危风险列为交接重点。（3）带管路的患者，根据管路类型选择有效的固定方法。（4）压疮高危患者严格按照压疮诊疗规范，给予防范措施。（5）宣教内容有针对性，更换陪人时再次宣教，并检验宣教效果。（6）科室继续对低年资护士进行培训，培训内容包括：病情观察，高危风险评估的准确性等。3、2018年1月对N1N2级护士进行安全警示教育培训，将2017年护理不良事件作为案例分析，以提升低年资护理人员防范意识。5、科室加强对夜班和主班工作质量的监管，发现问题及时采取措施整改。
2017年四季度科室根据年度发生不良事件类型上报了各科护理专科敏感指标，主要包括坠床跌倒；导管滑脱；压疮；用药错误等。综上也对敏感指标相关事件进行了原因分析，并制定了有效的防范措施，科室、护理部对措施落实情况进行效果追踪检查，希望减少类似事件再次发生。
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