停、送电申请单2015年月日
联系电话
申请人单位负责人申请停电时间申请停电地点停电原因停电影响区域存在风险
停电导致停风伤害受影响区域作业人员；误送电伤害检修作业人员。停电前撤出受停风影响区域作业人员；所有开关的闭锁装置必须能可靠防止擅自送电，防止擅自开盖操作，开关把手在切断电源时必须闭锁，并悬挂“有人工作，不准送电”字样的警示牌。
安全控制措施
机电部安全管理部生产技术部调度室总工程师措施贯彻学习签名停送电执行人：其他
f危险作业审批单单位：工作地点（事由）申请单位负责人工种保证安全《三人联签》工作内容及步骤申请日期：年有效日期安全工作负责人人数月日
班长或现场具体工作负责人（一人）现场具体工作安全监护人（一人）现场具体工作执行人（主要人员一人）安全措施现场人员
管理部门审查意见：
施工部门安全管理部生产技术部备注：
调度室机电部总工程师
注：《三人联签》栏在工作前现场签订。
f井下烧焊作业申请单
2016
烧焊地点烧焊原因：施工时间段
月
日
存在风险：烧焊地点附近瓦斯超限可能导致一氧化碳超限、瓦斯爆炸；烧焊产生的火源可能导致浮煤及周边易燃物燃烧。安全控制措施：1、检查证明作业地点附近1020m范围内巷道顶部和支护背板后瓦斯，瓦斯浓度不得超过05方可作业；2、施工地点摆放2个灭火器。3、烧焊地点不能连续作业每隔5分钟全面检查一次工作地点风流中的有害气体浓度，当害气体浓度超标时，应立即停止作业，并用水迅速将熔渣冷却。4、烧焊工作完毕后，工作地点用水喷洒，并应有专人在工作地点检查1小时，发现异状，立即处理。
施工部门安全管理部生产技术部矿长安全员：措施贯彻学习签名现场负责人：其他瓦检员签字：调机度电室部
总工程师烧焊地点附近瓦斯浓度巷道内瓦斯浓度（烧焊前）巷道内瓦斯浓度（烧焊后）10m（％）20m（％）
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