职业学院个人校外实习（顶岗实习）申请表
姓系名别性年手别级机学班号级
联系电话家庭详细地址家长姓名班主任姓名单位名称实习单位基本情况企业指导教师实习岗位或项目
宿舍号
家长联系电话班主任联系电话指导教师电话
本人承诺
1、校外实习期间遵守学校实习制度，每周向班主任老师汇报一次，按时完成学校在实习期间要求完成的教学计划安排。2、校外实习期间本着本人自愿的原则，在校外实习发生的一切不安全情况，后果由本人及家长负责。3、校外实习期间遵守实习单位的实习制度。以上要求，本人承诺遵守。
本人签字：班主任意见专职辅导员意见家长意见家长签字：系部意见系主任签字：就业办意见教务处意见学生处意见
年
月
日
班主任签字：
年
月
日
专职辅导员签字：
年
月
日
年
月
日
年
月
日
负责人签字：
年
月
日
教务处长签字：
年
月
日
学生处长签字：（本表一式份，系、就业办、学生处、教务处各留存一份）
年
月
日
fr