将变更情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省级卫生行政部门备案。
九、《申请表》（附件1）和《印鉴卡》（附件2）样式由卫生部统一制定，省级卫生行政部门统一印制。
f附件1：
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权执业医师数量
医疗机构公章：
药学部门负责人签章
年月日
医疗机构法定代表人（负责
人）签章
批准单审核人签字：
位意见
（公章）年月日
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
f附件2：
编号：
麻醉药品、第一类精神药品
购用印鉴卡
省、自治区、直辖市卫生厅印制二OO五年十一月
f医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
姓名
医疗机签名
构负责人
印鉴
医疗机构基本情况
床位数
姓名
医疗管理
签名
部门
负责
人印鉴
邮政编码
平均日门诊量
姓名
药学签名
部门负责
人印鉴
药学部门负责人于
毕业于
姓名采
签名购
人员印鉴
年月
现职称
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构公章
年月日
f批准单位公章
批准单位意见
年月日
f变更项目
项目变更记录
变更后内容
变更日期批准单位经办人签章
f药品名称
药品购买情况记录
规格
单位
数量
购买日期
采购人员签章药学部门负责人签章
销售人员签章
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