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2016年中关村高端领军人才申报书创业领军人才
申报人
申报人所在单位
行业领域
申报人联系电话
（手机）
（邮箱）
申报日期
年
月
日
中关村高端领军人才专项工作小组制
填表说明
一、本表格内容须逐项填写，不得空项，篇幅有限，可另加附
件。
二、行业领域分为电子信息、综合两大类别，请择一填入。
三、以附件形式提供下述材料：企业营业执照副本、中关村高
新技术企业证书或各分园管委会出具的在园证明等可证明企业在
中关村示范区内的证明材料、经第三方审计的上年度企业财务报表
（资产负债表、损益表、现金流量表）、工商局备案的企业章程、
商业计划书、获得创业投资证明文件、个人资质证明（身份证或护
照）、知识产权权属证明、奖励证书等复印件。以上材料均须加盖
所在单位公章。
四、申报人还需填写“2016年中关村高端领军人才申报汇总
1页
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表创业领军人才”。
五、申报书与附件材料合并胶装，封面、封底为110克以上白
色亚光纸，一式10份，按顺序进行装订。申报材料装订顺序：封
皮汇总表申报书彩页（写明附件材料目录）附件材料1
彩页附件材料2彩页附件材料3彩页……。
姓名中文
性别
照
外文
出生日期
片
出生地
最终毕业院校
中文
及专业、学历英文
国籍
公司名称注册资本
申报人或团
队所占股权
主
要
教
起止年月
育
背
景
及
工
作
经
起止年月
注册时间
实收资本
融资总额
市值或估值
（万元）
（亿元）
申报人主要教育背景（从本科填起）
就读学校
专业
申报人主要工作经历工作单位
担任职务
2页
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历
获奖时间
奖项名称
颁发机构
获奖情况是否入选千
人计划海聚工程
□千人□海聚□是
入选年度□否
公
企业简介
司
基
（主营业务、技术或模式创新情况、市场情况、上下游用户情况等）
本
情
况核心团队成员情况
姓名职务
简要履历
企业股东构成（请逐一列出持股3以上股东名称及持股比例）
3页
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（如设置股权、期权奖励或激励请注明）
时间阶段
企业融资情况
投资机构
额度（万元）占比
公
司
发
年份
展
2012
情
项目
况
总收入
及
发
（万元）
展
利润或亏
前
景
损（万元）
企业业绩
2013
2014
20152016预计
市场预期：（同类产品市场占有率；主要用户规模及市场量；用户
群体数量及成长性）
4页
f本人承诺以上信息r