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2016年中关村高端领军人才申报书创业领军人才
申报人
申报人所在单位
行业领域
申报人联系电话
(手机)
(邮箱)
申报日期
年
月
日
中关村高端领军人才专项工作小组制
填表说明
一、本表格内容须逐项填写,不得空项,篇幅有限,可另加附
件。
二、行业领域分为电子信息、综合两大类别,请择一填入。
三、以附件形式提供下述材料:企业营业执照副本、中关村高
新技术企业证书或各分园管委会出具的在园证明等可证明企业在
中关村示范区内的证明材料、经第三方审计的上年度企业财务报表
(资产负债表、损益表、现金流量表)、工商局备案的企业章程、
商业计划书、获得创业投资证明文件、个人资质证明(身份证或护
照)、知识产权权属证明、奖励证书等复印件。以上材料均须加盖
所在单位公章。
四、申报人还需填写“2016年中关村高端领军人才申报汇总
1页
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表创业领军人才”。
五、申报书与附件材料合并胶装,封面、封底为110克以上白
色亚光纸,一式10份,按顺序进行装订。申报材料装订顺序:封
皮汇总表申报书彩页(写明附件材料目录)附件材料1
彩页附件材料2彩页附件材料3彩页……。
姓名中文
性别
照
外文
出生日期
片
出生地
最终毕业院校
中文
及专业、学历英文
国籍
公司名称注册资本
申报人或团
队所占股权
主
要
教
起止年月
育
背
景
及
工
作
经
起止年月
注册时间
实收资本
融资总额
市值或估值
(万元)
(亿元)
申报人主要教育背景(从本科填起)
就读学校
专业
申报人主要工作经历工作单位
担任职务
2页
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历
获奖时间
奖项名称
颁发机构
获奖情况是否入选千
人计划海聚工程
□千人□海聚□是
入选年度□否
公
企业简介
司
基
(主营业务、技术或模式创新情况、市场情况、上下游用户情况等)
本
情
况核心团队成员情况
姓名职务
简要履历
企业股东构成(请逐一列出持股3以上股东名称及持股比例)
3页
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(如设置股权、期权奖励或激励请注明)
时间阶段
企业融资情况
投资机构
额度(万元)占比
公
司
发
年份
展
2012
情
项目
况
总收入
及
发
(万元)
展
利润或亏
前
景
损(万元)
企业业绩
2013
2014
20152016预计
市场预期:(同类产品市场占有率;主要用户规模及市场量;用户
群体数量及成长性)
4页
f本人承诺以上信息r