特种设备使用登记表
登记类别：达到设计使用年限继续使用的变更产品编号：
设备基本情况
设备使用情况
设备检验情况
设备种类设备品种设备代码设计使用年限制造单位名称监督检验机构名称使用单位名称使用单位地址使用单位统一社会信
用代码单位内编号投入使用日期安全管理员产权单位名称产权单位统一社会信
用代码检验机构名称
检验类别检验日期下次检验日期
年月日
设备类别产品名称型号（规格）设计单位名称施工单位名称型式试验机构名称
邮政编码设备使用地点单位固定电话
移动电话
联系电话
检验报告编号检验结论
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：产品数据表使用单位填表人员：
使用单位安全管理人员：
日期：日期：
使用单位公章年月日
说明：登记机关登记人员：
使用登记证编号：
日期：
登记机关专用章年月日
注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
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