×××妇幼保健院2018上半年病历质量分析总结与改进措施
为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须认真分析住院病历质量存在的问题查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念强化基本功训练。
一、存在的主要病历缺陷（一）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺；相当一部分病历缺出入院卡片。（二）部分病历出院小结及住院记录无标题（就像火车没有火车头）。现病史记录不全，缺诱因、重要阴性症状及病后精神、饮食、睡眠、二便等记录；既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。（三）知情同意方面：由亲属签字的，无病人的授权委托书。（四）首次病程记录无拟诊分析及鉴别诊断，有的医生写鉴别诊断只写病名，无相关症状体征及鉴别要点；病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单，有的甚至复制首次病程记录；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容。出院医嘱出现“不适随诊”，应该写“如有不适，到我院门诊（或社区）就诊”。
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f（五）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单；（六）部分病历诊断缺诊断依据，甚至诊断错误；（七）大部分病历未作入院病情评估。二、对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素（一）是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；（二）相关记录不够全面从对三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录抽查情况看，抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。（三）责任心不强个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况，书写病历不认真仔细，存在复制粘贴，多份病历存在同一缺陷。（四）医生知识面和经验不足个别医生知识面过于专r