护士延续注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
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f填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构
填写，第5项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
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f护士延续注册申请审核表
填报日期：
年月日
1．申请人情况
姓名
出生日期
身份证号
毕业学校
所学专业
学历
毕业时间
年
专业学习经历
年
学位月日
性别
月
日
民族国籍
学制健康状况护士执业证书编号
2．申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省自治区直辖市
邮政编码
单位电话
工作科室
技术职称
工作类别
职务
参加工作时间
年
月
地区市日
3．申请人签名
3
县（区）
f4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
单位盖章
同意□
不同意□
单位法定代表（授权者）签字
填写日期
年月日
5．注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册□
不准予延续注册□
不准予延续注册理由：
注册机关盖章
填写日期
年月日
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