附件2
医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表
XXX医院（自行修改）
科室名称：
用药病人信息
统计期间：20年月日至20年月日用药信息
科主任签字：
通用名姓名
美罗培南
病历号123456
主要诊断
支气管扩张合并感染
药物用法500mgq12h
感染性疾病科科是否会诊是
使用前是否微生物送检
是
是否紧急情况下使用
否
处方医师李某
处方时间
20170103
审方药师
王某
f附件3
抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表
医疗机构名称：
责任部门
责任人
职务
联系地址
邮编
办公电话
传真
电子邮箱
手机
f附件4
医疗机构名称：
序
指标
号
抗菌药物临床应用管理评价指标
医疗机构性质：□三级综合医院；□二级综合医院；□口腔医院；□肿瘤医院；
□儿童医院；
公式（或释义）
□精神病医院；□妇产（妇幼保健）医院
数值
是否能统计（能的打
“√”，不能的打“×”）
备注
抗菌药物品种数本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品
种数复方磺胺甲唑磺胺甲唑与甲氧苄啶，SMZTMP）、
呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5氟胞嘧啶可不计在品
抗菌药物品种数内
1种、品规数量
要求
注射剂型同一通用名称抗菌药物
口服剂型
具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购具有相似或相
f头霉素类抗菌药物品规（应≤2个品规）
口服剂型（应≤5个
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）品规）
类抗菌药物品规
注射剂型（应≤8个
品规）
碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规（应≤3个品规）
氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规（应≤4个品规）
氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规（应≤4个品规）
深部抗真菌类药物品种（应≤5个品种）
特殊使用级抗菌药物使用量占比
2
住院患者特殊使用级抗菌药物使用率
同药理学特征的抗菌药物不得重复采购
f住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度
注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数
同期出院
患者平均住院天数
急诊患者碳青霉烯类抗菌药物使用量占比
住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用率
住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用强度
注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数
同期出院
患者平均住院天数
f住院患者替加环素使用率
住院患者替加环素使用强度
注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数
同期出院
患者平均住院天数门诊患者抗菌药物使抗用率菌急诊患药者抗菌3物药物使使用率用率住院患者抗菌药物使用率
f4住院患者抗菌药物使用强度注：同期收治患者人天r