、脑血管
意外；
20、肝肾功能衰竭、脓毒血症、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
21、血栓性静脉炎，肺栓塞或脑血管栓塞及其他部位栓塞；
22、术后卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等，严重
的可能危及生命。
23、可能因患者年龄大、术中出血多、手术时间长，或并发心脑血管意外等情况术后需转重症监护室治疗，
费用高。
24、其它目前无法预计的风险和并发症。
（注：以下签名栏均应手写签名，时间均采用24小时制）
医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术中及手术后可能发生的并发症和风险及可能存
在的其他治疗方法，介绍了可能增加本次手术风险的其他病史和影响预后的相关情况，并且解答了患者关
于此次手术的相关问题，达到了患者受委托人充分理解；我承诺：医生将严格按照诊疗操作规范完成诊疗
工作。
谈话医生签名
日期年月日时分
患者受委托人陈述：本人（患者）因患
病，在贵院治疗。医生已向我详细介绍
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f东莞东华医院中山大学附属东华医院
手术知情同意书
了我患者的病情和
手术方式，此次手术风险及术后可能发生的并发症、术
中可能改变手术方式及或增加手术内容的情况，介绍了可能增加本次手术风险的其他病史和影响预后的相
关情况，并且解答了我（患者）关于此次手术的相关问题，我已充分理解，清楚了解上述风险，认识到手
术均为有创医疗措施，风险极大，规范操作情况下给病人带来的创伤及后遗症属正常医疗现象。医生仅提
供医疗方案及建议，患者或受委托人有权拒绝手术。经本人及或受委托人慎重考虑，了解并愿意承担上述
风险，坚决要求手术并配合此次手术治疗和承担全部所需费用，密切配合医院的诊疗工作；目前及以后对
此不再提出异议，书面签字为证：
患者受委托人签名
日期年月日时分
术中改变治疗方案（手术）及其风险
受委托人意见：
谈话医生签名
日期年月日时分
患者受委托人签名
日期年月日时分
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