某市建设工程施工项目安全生产核验申请表
工程名称施工企业名称核验部位
项目名称
自评得分核定得分
项目名称
自评得分
核定得分
安全管理（10分）文明施工（20分）脚手架（10分）三宝四口防护（10分）基坑支护与模板工程（10分）企业自评意见
施工用电（10分）塔吊（10分）起重机具（5分）施工机具（5分）物料提升机与外用电梯（10分）建设（监理）单位意见：
负责人：
公章年月日
负责人：
公章年月日
应得分安全监督机构核定等级
实得分核定人核定日期
fr