建设项目地表水环境影响评价自查表
工作内容
自查项目
影响类型
水污染影响型；水文要素影响型
应用水水源保护区；饮用水取水口；涉水的自然保护区；重要湿地；
影
水环境保护目标
重点保护与珍稀水生生物的栖息地；重要水生生物的自然产卵地及索耳场、越冬场和洄游通道、天然渔场等水
响
体；涉水的风景名胜区；其他
识
水污染影响型
别
影响途径
直接排放；间接排放；其他
水文要素影响型水温；径流；水域面积
影响因子
持久性污染物；有毒有害污染物；非持久性污染物；pH值；热污染；富营养化；其他
水温；水位（水深）；流速；流量；其他
评价等级
水污染影响型一级；二级；三级A；三级B
水文要素影响型一级；二级；三级
区域污染源
调查项目
已建；在建；拟建；其他；
拟替代的污染源
调查时期
受影响水体水环境质量丰水期；平水期；枯水期；冰封期；
现
春季；夏季；秋季；冬季
状调
区域水资源开发利用状况
未开发；开发量40以下；发量40以上
查
调查时期
水文情势调查
丰水期；平水期；枯水期；冰封期；
春季；夏季；秋季；冬季
补充监测
监测时期
丰水期；平水期；枯水期；冰封期；春季；夏季；秋季；冬季
数据来源排污许可证；环评；环保验收；即有实测；现场监测；入河排放口数据；其他
数据来源
生态环境保护主管部门；补充监测；其他
数据来源
水行政主管部门；补充监测；其他
监测因子
（
）
监测断面或点位
监测断面或点位个数（）个
f工作内容
自查项目
评价范围
河流：长度（）km；湖库、河口及近岸海域：面积（）km2
评价因子
（
）
河流、湖库、河口：Ⅰ类；Ⅱ类；Ⅲ类；Ⅳ类；Ⅴ类；
评价标准
近岸海域：第一类；第二类；第三类；第四类
规划年评价标准（）
现状评价
评价时期
丰水期；平水期；枯水期；冰封期；春季；夏季；秋季；冬季水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标状况：达标；不达标水环境控制单元或断面水质达标状况：达标；不达标
水环境保护目标质量状况：达标；不达标
评价结论
对照断面、控制断面等代表性断面的水质状况：达标；不达标底泥污染评价水资源与开发利用程度及其水文情势评价
达标区不达标区
水环境质量回顾评价
流域（区域）水资源（包括水能资源）与开发利用总体状况、生态流量管理要求与现状满足程度、
建设项目占用水域空间的水流状况与河湖演变状况
预测范围
r