义务教育阶段贫困寄宿生生活补助申请表
学校名称学生基本情况姓名性别家庭成员数申请日期出生年月户口年月日民族□城镇□农村村委会审核意见（盖章）年月日
所在年级居民身份证号码家庭住址姓名关系
是否残疾或孤儿联系电话年龄工作单位月收入（元）健康状况学校审核意见（盖章）年月日
家庭主要成员情况学校名称申请理由（学生填写）学生签名：年监护人签名：月日家庭主要成员情况村委会审核意见（盖章）年月日申请理由（学学校审核意见（盖章）年月日生填写）学生签名：学生基本情况姓名性别家庭成员数
义务教育阶段贫困寄宿生生活补助申请表
申请日期出生年月户口年月日民族□城镇□农村
所在年级居民身份证号码家庭住址姓名关系
是否残疾或孤儿联系电话年龄工作单位月收入（元）健康状况
监护人签名：年月日
义务教育阶段贫困寄宿生生活补助申请表
学校名称学生基本情况姓名性别家庭成员数申请日期出生年月户口年月日民族□城镇□农村村委会审核意见（盖章）年月日
所在年级居民身份证号码家庭住址姓名关系
是否残疾或孤儿联系电话年龄工作单位月收入（元）健康状况学校审核意见（盖章）年月日
家庭主要成员情况学校名称申请理由（学生填写）学生签名：年监护人签名：月日家庭主要成员情况学生基本情况姓名性别家庭成员数
义务教育阶段贫困寄宿生生活补助申请表
申请日期出生年月户口年月日民族□城镇□农村
所在年级居民身份证号码家庭住址姓名关系
是否残疾或孤儿联系电话年龄工作单位月收入（元）健康状况
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f申请理由（学生填写）学生签名：年监护人签名：月日
村委会审核意见（盖章）年月日
学校审核意见（盖章）年月日
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