单位：施工单位：
监理单位：
合同号：编号：
质验表（管道）
单位（子单位）工程名称
序号123456789101112131415
安全和功能检查表压力管道水压力试验（无压力管道严密性试验）记录给水管道冲洗消毒记录集报告阀门安装及运行功能调试报告及功能检测其他管道设备安装调试报告及功能检测管道位置高程及管道变形测量及汇总阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验防腐绝缘检测汇总及抽查检验钢管焊接无损检测报告汇总混凝土试块抗压强度试验汇总混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总地基基础加固检测报告桥管桩基础动测或静载试验报告混凝土结构管道渗漏水调查记录提升泵站的地面建筑其他
资料核查意见
功能抽查结果
结论：
结论：
项目经理：年月日
总监理工程师：年月日
注：提升泵站的地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。南通市建设工程质量监督站监制
10
f单位子单位工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录
建设单位：
监理单位：
质验表（桥）合同号：
施工单位：
编号：
单位（子单位）工程名称
序号
安全和功能检查项目
1地基土承载力试验记录
2基桩无损检测记录
3钻芯取样检测记录
4同条件养护试件试验记录
5斜拉索张拉力振动频率试验记录
6索力调整检测记录
7桥梁的动、静试验记录
8桥梁工程竣工测量资料
9
13
14
15
16
17结论：
份数资料核查意见核查、抽查人
结论：
施工项目经理：
总监理工程师：
年月日
年月日
南通市建设工程质量监督站监制
11
f附件6：
单位（子单位）工程观感质量检查记录
建设单位：施工单位：
工程名称
监理单位：
质验表（道路）合同号：编号：
序号
项目
抽查质量情况
质量评价好一般差
综合评价
1机动沥青混凝土面层外观质量2车行水泥混凝土面层外观质量3车道其他面层外观质量
4广场料石、预制块面层外观质量与停
5车场沥青混凝土面层外观质量及人
6行道水泥混凝土面层外观质量
7人行混凝土表面外观质量8地道砌筑墙体外观质量
9
混凝土挡土墙表面外观质量挡
10土砌体挡土墙外观质量
11
墙加筋土挡土墙外观质量
12
路缘石砌筑外观质量
13附属雨水口内壁、井框、井壁外观质量
14构筑隔离墩外观质量
物
15
护栏外观质量
16结论：
声障屏外观质量
施工单位项目经理：
总监理工程师：
年
月
日
注：质量评价为差的项目，应进行返修
年
月
日
南通市建设工程质量监督站监制
12
f13
f单位子单位工程观感质r