广东省气瓶（移动式压力容器）充装许可申请书
申请单位：设备类别或品种：介质类别：申请类别：申请日期：
广东省质量技术监督局制
f单位名称所在市注册地址
申请单位基本情况
所在区县
充装地址
营业执照注册号
所属行业
法定代表人（负责人）建设工程规划许可证号
联系电话
组织机构代码
经济类型
成立日期消防验收意见书编号
传真
电子邮箱
固定资产（万元）负责人站长安全管理人
所属法人单位名称
互联网网址注册资金（万元）
技术负责人总人数充装站人数
申请代理机构
机构名称
机构地址
组织机构代码代理负责人
法定代表人
电话
传真
电子邮箱
注：应附相关证照复印件（原件交验）
f序号
申请充装许可范围
［换证申请的，在原有许可栏内打√；首次申请（包括未及时换证按首次申请）的，在新申请许可栏内打√］
设备类别或品种
介质类别
介质名称
原有许可新申请许可
备注
申请单位声明
在此，我代表本单位郑重声明：本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理气瓶（移动式压力容器）充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请气瓶（移动式压力容器）充装许可，并接受审查。对所提交的全部申请材料的真实性负责。在取得许可后，将严格执行有关规定，保证充装质量和充装安全，接受监督管理。
申请单位法定代表人（负责人）：（签字）
日期：
（申请单位公章）
注：应附法人代表身份证复印件；非法人亲自办理的，还应附法人授权书及代理人身份证复印件。换证申请的，应附原许可证复印件
f占地面积（m2）检查人员数量（人）专业技术人员数量（人）
介质总储存能力（m3）
液化气体充装秤数量（台）
液化石油气充装流水线数量（条）永久气体防错装接头数量（支）
经使用登记的气瓶品种
申请单位资源情况
储罐区面积（m2）
充装人员数量（人）
安全管理人员数量（人）
气瓶充装
充装间总面积（m2）
复检秤数量（台）
流水线充装秤数量（台）溶解乙炔充装接头数量（支）
主要型号
数量
其中托管气瓶数量
签约气瓶定期检验机构名称
许可证编号
许可项目
约检气瓶品种
移动式压力容器充装
充装场地面积（m2）
秤量衡器数量
充装车位数（台）
秤量衡器最大量程
（台）
（吨）
注：应附与签约气瓶定期检验机构的检验协议复印件（原件交验）
f序姓名
号
岗位
管理、专业技术、作业人员情况
身份证号码
所学专业
特种设备作业持证情况
年龄
职务职称
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