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表号：DJS－A4－03工程名称：编号：
致项目监理部：
经我公司三级自检，工程具备第附件：1、自检报告
次质量中间验收条件，特此申请，请审查。
承包单位（章）：项目经理日期专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师日期总监理工程师审查意见：
项目监理部（章）：总监理工程师日期
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