限
年
年
公司类型
公司清算组成员及清算组负责人
成员负责人
联系电话
注：①填写住所时请列明详细地址，精确到门牌号或房间号，如“北京市XX区XX路（街）XX号XX室”。
第2页，共11页
f变更（改制）登记申请表（二）（备案申请表）
事
项
原核准登记内容
申请变更后登记内容
股东
董事成员
监事成员
经理其他事项
注：①上述事项如涉及变更的，应完整填写变更前后的内容，不变的事项可不填写。②本表未列出的登记事项发生变化的或申请备案事项的，请在“其他事项”栏内填写。③本页不够填的，可复印续填。第3页，共11页
f（涉及公司高级管理人员变更的填写此页）
法定代表人、董事、经理、监事信息表①
姓名②
民族
现居所③
职务信息
是否为
职务④任职期限产生方式⑤法定代表人⑥
法定代表人移动电话
注：①本页不够填的，可复印续填。②请在此页完整填写新任职人员的信息。本次未发生变化人员仅需填写“姓名”及“职务”两栏即可。③“现居所”栏，中国公民填写户籍登记住址，非中国公民填写居住地址。④“职务”指董事长（执行董事）、副董事长、董事、经理、监事会主席、监事。上市股份有限公司设置独立董事的应在“职务”栏内注明。⑤“产生方式”按照章程规定填写，董事、监事一般应为“选举”或“委派”；经理一般应为“聘任”。⑥法定代表人变更的，新任法定代表人应具有完全民事行为能力，且需符合《企业法人法定代表人登记管理规定》对法定代表人的任职资格要求。担任法定代表人的人员，请在对应的“是否为法定代表人”栏内填“√”，其他人员勿填此栏。
第4页，共13页
f请将新任职董事、经理、监事的身份证件复印件粘贴在本页，本页如不够可复印使用。
董事、经理、监事身份证件复印件粘贴处（请正反面粘贴）
董事、经理、监事身份证件复印件粘贴处（请正反面粘贴）
董事、经理、监事身份证件复印件粘贴处（请正反面粘贴）
第5页，共13页
f【涉及自然人股东（发起人）变更的，请将其身份证件复印件粘贴在本页，本页如不够粘贴可复印使用。】
自然人股东（发起人）身份证明粘贴页
身份证件复印件粘贴处（请正反面粘贴）
身份证件复印件粘贴处（请正反面粘贴）
身份证件复印件粘贴处（请正反面粘贴）
第6页，共13页
f【涉及非自然人股东（发起人）变更的，请将其资格证明①证件复印件夹在A面和B面之间（复印件大小控制在A4页面之内）】
非自然人股东（发起人）资格证明夹页
A面
注：①非自然人股东（发起人r