表（注：每层一份）
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20
份数
1
页码
备注
1
201132
1
12011425
1
12011317
f宜宾市建设工程质量安全监督部
f模板工程名称：施工单位：
序号检查项目
模板支撑系统自检表
施工部位：1层
支撑材料：钢管、扣件
检
查要
求
检点记录
结果
1
施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整
符合要求
2
支撑材料
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于＜＜48×35的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。
立柱底部的垫板材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高；
20点
按施工组织设计要求，支撑高度为（28）m时，立柱间水平撑设（17）道水平支撑，纵向剪刀间距3立柱稳定为（45）m，横向剪刀撑间距为（45）m。立柱间距符合设计要求，纵向（1000）mm，横向（1000）
mm；立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内。木杆接长按设计要求。
20点
合格合格
合格
木杆连接支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45～4
及扣件5Nm，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。
5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。结论意见：
经检查：已严格按照模板支撑方案进行施工，符合要求。
19点符合要求
合格合格
方案编制人：
年月
日
支撑架高度
搭设班组及负责人
技术负责人
施工负责人
注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。经方案编制人验收后方才能搭设。
合格牌编号检查日期
宜宾市建设工程质量安全监督站监制
f脚手架拆除（脚手架拆除主要构件）申请
编号：001
单位名称
工程名称
需拆除杆件或其它部位名称
满堂脚手架
注：3．施工现场中凡是需
要拆除整体脚手架，必须由分管负责人（工长）提出申请，经项目部主管生产的负责人（责任工长）审批同意后，方可拆除。
4．施工过程中，凡是需要拆除脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人核查，确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
架体形式拆除原因：
双排脚手架
架体材质
钢管
双排脚手架已完成主体施工，需要拆除。
拆除时间
加固补救措施：
申请人：
1、已对脚手架进行r