企业安全生产基本情况调查表
企业名称（公章）：月日
企业名称
注册地址
填表时间：
年
企业基本情况
法人代表
电话
是否持证
□是□否
从业人数
接触职业危害人数
主要产品
主要工艺
安全生产基本情况
安全生产机构名称
是否配备安全总□是□
监
否
上年度安全投入（万元）
是否专款专用
□是□否
安全生产负责人姓名
担任职务
f手机号
是否持证
□是□否
姓名
是否持证
□是□否
安全管理人员
姓名姓名
是否持证是否持证
□是□否
□是□否
姓名
是否持证
□是□否
特种作业人员情况
工种人数持证人数
电工
电焊工叉车工
司炉工
其他
安全标准化是否达标□是□否
达标时间
安全生产、职业卫生管理制□健全□基本健全□不健全（附制度名称清
度建立情况
单）
安全生产、职业卫生操作规□健全□基本健全□不健全（附规程名称清
程
单）
f风险防控、隐患排查治理情□好□较好□不好
况
全员安全责任制建立情况□好□较好□不好
安全隐患台账建立情况
□完整□一般□较差
安全培训教育情况
□经常进行□一年一次□未开展
安全生产自查情况
□每周一次□每月一次□每季度一次□很少检查
安全生产例会召开情况
□每周一次□每月一次□很少召开
安全生产应急预案备案情况□已备案□未备案□未制定
安全生产应急预案演练情况□半年一次□一年一次□未开展演练
存在职业危害因素种类
□粉尘□噪声□高温□高毒物□其他
职业危害因素申报情况
□已申报□未申报
职业危害警示告知标示标志□已设置□未设置
职业健康体检情况
□岗前□岗中□离岗
职工健康监护档案建立情况□已建立□未建立
危害因素检测、评价情况
□已检测□未检测
检测时间：
□已评价□未评评价时间：
f价
□防护口罩□防护眼镜□耳塞□防护服劳动防护用品配备种类及佩
□其他戴使用情况
□正确佩戴□未正确佩戴
职业健康工作情况评估
□已评估□未评估评估时间：
主要安全风险点及采取了哪些安全防范措施：
说明：安全负责人及管理人员持证指安全管理资格证；特种作业人员持证指特种作业操作证。
主要负责人（签字）
填表人（签字）
电话：
fr