本情况
登记号邮政编码
□综合性医院
□专科医院
其它:
级
等
其它:
联系电话
张开放床位
张
在编医护技
人
手机
传真电话
手机
办公电话传真
科室床位数
张年住院人数
近年开展该项目例数
二、项目所在科室情况
一科室人员情况
卫生技术人员
总
职计称人合
医高级
生中级
初级
护高合级
士中初级级
合
技术人员高中级级
初级
其
高合级
他
中初级级
结数计职职职计职职职计职职职计职职职
构
称称称
称称称
称称称
称称称
学历结构
总计人数
博士
硕士
本科
二主要工作人员情况
姓名性别出生年月
学历
职称
专业
专科及其他从事本专业的时间
ff姓名学历、学位专业联系电话医师执业证书编号
时间
地点
(三)项目负责人简况
性别职称特长
电子邮箱
出生年月职务
从事该项目工作经历
指导老师
参与例数
备注
时间
地点
该项目的专业培训经历
指导老师
参与例数
备注
专业工作含主要工作成就、教学与科研情况简述:
f姓名学历、学位专业联系电话医师执业证书编号
时间
地点
(四)项目主要人员简况
性别职称专长
电子邮箱
从事该技术项目工作经历
指导老师
参与例数
出生年月职务
备注
时间
地点
参加该技术项目专业培训经历
指导老师
参与例数
备注
专业工作含主要工作成就、教学与科研情况简述
f注:如项目主要人员为多人,此页可以多人填写。
三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
独立病区
个
独立病床
其它场所情况(包括专用实验室等)
场①名称
;
所②名称
;
情况
③名称
;
④名称
;
平方米。平方米。平方米。平方米。
总面积
平方米名称
型号及产地
张台数
设必备设备备情况
应有设备已开展项目
开展时间例数(例年)手术成功率
存活情况
综
所申请技术项目
开展时间
例数(例年)手术成功率存活情况
合
技
术
情
该项目病例病案号(新申请项目的可不填写)
况
f四、相关辅助设施情况
工作用房面积
平方米
卫生标准
类
主要相关
手
设备
术室
项目相关
姓名性别
出生年月学历学位职称
专业
从事专业年限参与本项目例数
人员
(1~3
人)
工作用房面积
平方米病床
张
卫生标准
类
主要相关
重症
设备
监护
项目相关
姓名性别
出生年月学历学位职称
专业
从事专业年限参与本项目例数
室人员
(1~3
人)
工作用房面积
平方米
卫生标准
类
主要相关
医学
设备
检验
项目相关
姓名性别
出生年月r