及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物。513在酸碱等腐蚀性环境中，应穿戴好防腐蚀护具。52受限空间内照明电压应≤36V，在潮湿容器、狭小容器内作业应≤12V。53使用超过安全电压的手持式电动工具，必须按规定配备漏电保护器。54临时用电线路装置，应按规定架设和拆除，线路绝缘保证良好。6、多工种、多层交叉作业安全措施61应采取互相之间避免伤害的措施。62应搭设安全梯或安全平台，必要时由监护人用安全绳栓住作业人员进行施工。63受限空间内作业时，不能抛掷材料、工具等物品，交叉作业要有防止层间落物伤害作业人员的措施。
2
f64受限空间外应备有空气呼吸器（氧气呼吸器）、消防器材和清水等相应的急
救用品。
7、监护
71受限空间内作业必须有专人监护。
72进入受限空间前，监护人应会同作业人员检查安全措施，统一联系信号。
73险情重大的受限空间内作业，应增设监护人员，并随时与受限空间内作业人
员联系。
74监护人员不得脱离岗位。
75受限空间内事故抢救时，救护人员必须做好自身防护方能进入受限空间内实
施抢救。
申请时间施工单位施工地点原有介质氧含量可燃、有毒气体
含量作业内容
受限空间安全作业证
申请单位
施工单位负责人
设施名称
主要危害因素
采样时间
采样点
采样时间
采样点
申请人现场监护人
分析人分析人
作业人员
危害识别
作业时间
年月日时分
至年月日时分
序号
主要安全措施
确认（√）
1作业前对受限空间进行危险性分析关闭所有与受限空间有联系的阀门、管线，必要时加盲板进行隔离，并落实拆装盲板责任
2人3打开通风设施，设备内部加强通风置换，设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。
4检查受限空间内部，具备作业条件，进入时使用低压灯，一般容器小于36V，潮湿容器、
3
f狭窄容器小于12V。
5检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物盛装过有毒有害液体、气体的受限空间或进入井底应分析可燃、有毒、有害气体含量，必
6要时用小动物做试验。
7作业人员应清楚受限空间内部存在的其他危害因素，如内部附件、坑等。
7相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
8进入比较深的受限空间，必须搭建脚手架，并系好安全带
其他补充措施：（没有补充措施时填写无补充）9
确认人：
施工单位意见
施工所在单位意见
设备科意见
安全科意见
年月日
年月日
年月日
年月日
一式两联，
第一联施工作业单位留存
第二联安全科留存
说明：1r