事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
护理不良事件主动报告激励机制
一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则鼓励从业人员主动报告。二、报告者可以报告自己发生的问题也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式对报告人应严格保密。三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件不得故意编造虚假情况不得诽谤他人否则将根据其造成的后果和影响承担相关的行政和法律责任。四、报告中违反相关规定和制度的行为属于非主观故意未造成后果的免于处罚。五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的对保障护理安全有贡献的经护理部讨论决定将给予适当奖励。六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处分。七、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药
f具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。八、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室及时组织分析讨论会，各科室对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。九、护理部对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范措施。十、护理人员可以通过口头、电话、书面报告、邮件等形式报告不良事件。护理不良事件包r