中小健康食活表
校名
填表人：
填表日期：年月日：
真
地址
授
象年；共人
活：□程□性程□用餐□互□其他
活地：□教室□操□子公□其他
活主：
活容概述
活活效果量□□良□可□差明：
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f活感想：
活照片：或附活影像光碟
一活填一可印，系列活自行印填。於年月日前寄回董氏基金食品潘小姐收台北市北路之）或
到，致精美品；若提供活影像光碟，加「中小健康食奶程活」籍乙本。
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