实
房屋地址
有
房
屋
信
息
“一村一名大学生计划”生产实习鉴定表
街路巷
门号
小区
幢
单元
号
“一标三实”信息采集入户登记表
页脚内容
f街路巷名称是否为非正式命名：□是
“一村一名大学生计划”生产实习鉴定表
□否
门楼牌是否临时编制：□是
□否
居住现状□自用□租用□自住租用□借用□空置○家庭租住○群租
是否签订治安责任书
□是
□否
安全设施是否到位
□是
□否
房屋间数
间
房屋类别□单元（公寓）楼□筒子楼□别墅□平房□自建楼□四合院□其他
房屋面积
平方米
房屋用途□住宅□工业（交通、仓储）□商业（金融、信息）□办公□文化（娱乐、体育）□教育（医疗、卫生、科研）□其他
房屋性质
□国有房产□集体所有房产□私有房产□联营企业房产居住（从业）人数：人境内：人；境外人；无户口人
□股份制企业房产□港澳台胞房产□涉外房产□其他
房东姓名
公民身份号码
联系方式
代管人姓名
公民身份号码
联系方式
租赁人姓名
公民身份号码
联系方式
实有
单位名称
单位□机关团体□事业单位□企业单位□其他
类别
单位组织机构代码
联系电话
是否有职工宿舍：□是□否是否有外来务工人员：□是□否
信息法定代表人（负责人）姓名
公民身份号码
证件种类
证件号码
联系电话
实有
姓名
公民身份号码
户籍地址
页脚内容
与户主关系
服务处所
联系电话
f人员信息
“一村一名大学生计划”生产实习鉴定表
区（县）
采集人：
乡镇（街道）
采集时间：
社区居（村）委会
年月日
审核人：
页脚内容
fr