体
报考学校：姓名性别民族
格
检查
报考专业：出生
表
婚否黑白照片半身一寸正面脱帽
年月日
文化程度籍贯
职业
考生本人通讯地址联系电话
所在单位名称既往病史
体检医院骑逢章
（以上由考生本人如实填写）裸眼右视力左眼五耳鼻科颜面部口腔其他身长外淋巴四肢科关节其他
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
矫正右视力左
矫正度数矫正度数
其他眼病听力嗅觉右左
色觉检查单颜色识别米米耳疾鼻及鼻窦疾病咽喉
彩色图案及编码红、绿、紫、蓝、黄
医师意见（签字）1眼科
官
2耳鼻喉科
唇
门齿
3口腔科
厘米
体重甲状腺
千克
皮肤脊柱
医师意见（签字）
平跖足
f血压发育及营养状况神经及精神呼系科心脏及血管腹器部管其他化验检查
要附化验单据
毫米汞柱
心率次分
医师意见（签字）
内
吸统
肝脾肾
血
肝功
尿医师签字
胸部透视检查其他检查口吃
外貌异常
体检结论
负责医师签字
（盖章）
体检医院意见
体检医院
年
月
日（盖章）
复审意见备注
复审单位签字
（盖章）
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