旅游者健康状况确认书
合同编号：致南京康富源旅行社有限公司：
本人报名参加贵社组织的
年
月
日
月
日的旅游活动。为顺利完成本次旅
游行程，现就本人的身体健康状况作出以下确认或承诺：一、本次旅游活动的线路为。旅行社在与本人订立旅游合同之前，已经就本次
旅游活动的行程安排、服务标准、旅游目的地的地理及气候特征、旅游项目可能存在的风险、旅游意外保险等情况进行了详细的说明和充分的告知。本人已悉知上述说明和告知的内容。二、鉴于本人对上述告知事项的认知，本人确认，旅游出发时，本人的身体健康状态适合参加本次旅游，并确认本人身体状况能够顺利完成本次旅游活动。三、旅行社已向本人说明本人的身体状态在此次旅行中可能出现的意外情况，本人充分知悉和理解。本人承诺，本人自行承担旅游行程中因自身健康原因（各类疾病）导致的意外情况所产生的法律责任。四、本确认书是本人所作出的真实的意思表示，具有法律效力，如有伪造虚构，后果一律自负。
签订本《健康确认书》游客信息和确认签字如下：游客姓名家属签字：，身份证号联系方式：，签名
2014年
月
日
旅行社经办人员签字备档：备注：本表格同旅游合同、合同附件一起保存档案。
fr