健康体检表
体检医院名称：
体检日期：
年月日
姓名
性别
出生日期
身份证号工作单位出生地
民族
婚否
近期二寸免冠正面半身彩色照片
即往病史
家族史
加盖体检医院公章
身高
厘米
体重
千克
裸眼视力
矫正视力左眼
眼疾
色觉
医师意见：右
签名：年月日
听力
耳疾左
耳
鼻及鼻窦
鼻
喉
嗅觉
咽
喉
医师意见：右
签名：年月日
粘膜口
牙及牙龈腔
舌
医师意见：
签名：年月日
呼吸
次分脉搏
发育及营养
次分血压
mmHg医师意见：
内神经及精神肺及呼吸道
心脏及血管科肝、脾、双肾
腹部包块
其
他
签名：年月日

f身高
皮肤
外
头、颈
厘米体重淋巴结甲状腺
千克医师意见：
科
脊柱
肛门
其他
四肢生殖器
签名：
胸片辅
助
心电图
检肝功能
查
结
血常规
果尿常规
血型
医师签名：医师签名：检验师签名：检验师签名：检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常
②一般或较弱
③有慢性病
④传染病传染期
⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢
性呼吸系统病
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
体
7、神经或精神疾病
8、糖尿病
9、其他：
检
结
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
果
体检医院盖章
医师签名：
体检日
期：
年
月
日
填报日
期：
年
月
日
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）执
业
机执业机构盖章
构
意
负责人签名：
见
期：
年
填报日
月
日
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

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