临沂市城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位（章）：申请时间：
临沂市人力资源和社会保障局印制
1
f填
表
说
明
一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。二、申报单位需同时附以下材料：1、书面申请；2、《药品经营许可证》、《营业执照》副本，《药品经营质量管理规范认证证书》原件；3、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件，职工劳动合同签订登记表原件，职工花名册；执业药师注册证和药学技术职务资格证原件（同时报电子版药学技术人员花名册）；5、药品经营品种价格清单（纸质和电子版）；6、单位所处地理方位图及房契或租房协议；7、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。
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f单位名称单位地址所有制形式基本情况法人代表（负责人）联系人单位邮箱药品经营许可证号营业执照注册号药学技术人员数职工人员情况营业人员数其中：高级职称邮政编码联系电话联系电话开户银行及帐号有效期营业期限中级职称其他参加养老保险数职工总人数参加医疗保险数签订劳动合同数初级职称
申请单位意见
法人代表签字：
（公章）年月日
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f县区审核意见负责人：年月日（公章）
市局复审意见负责人：（公章）
年
月
日
备注：
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fr