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______广场餐饮商户油烟管道清洗验收记录
验收时间：
年月日
编号：
商户名称
铺位号
商户清洗负责人
联系电话
清洗单位名称
联系电话
清洗单位地址
清洗单位负责人
联系电话
清洗时间
年月日时分至年月日时分
商户基础台账信息（机打，不可手写）
验收内容
项目（不可删除）
数量面积数量面积（M2油烟现状
是否合格
其他备注
油烟罩
挡火板
竖向排烟管道
一级油烟净化器（室内）
一级排油烟风机（室内）
出屋面横向排油烟管道
软连接处
油烟净化器（屋面）
排油烟风机（屋面）
排烟出风口
管道内防火阀
1、清洗期限：按时完成□
未按时完成□
2、清洗项目：按时完成□
未按时完成□
3、清洗质量：满意
□
不满意
□
4、服务态度：满意
□
5、人员素质：满意
□
不满意
□
不满意
□
物管部意见
验收结果：
合格□不合格□
验收人（签字）：
物业部经理（签字）：
清洗单位意见说明
年月日
年月日
清洗单位（盖章）：
负责人（签字）：
年
月
日
“验收内容”中“是否合格”一栏，由物管部代表填写，其他由清洗单位填写；“物业部意见”各“□”中，用“√”表示。此表一式两份，签字后，双方各执一份。
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照片附件：第三方清洁公司进行清洗时，由各公司物管部安排专人现场跟进清洗过程及验收结
果。清洗前将下列表格内要求的部位现场拍照，清洗后进行拍照验收，照片拍照需加时间格式为年月日时分秒，严禁由清洗公司提供照片。
该记录表单须进行彩色打印，作为油烟管道清洗档案的一部分内容进行存档。
清洗位置
清洗前照片
清洗后照片
油烟罩
挡火板
竖向排烟管道
一级油烟净化器（室内顶
棚上方）
一级排油烟风机（室内顶
棚上方）
无此项无此项
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无此项无此项
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出屋面横向排油烟管道
软连接处
油烟净化器（屋面）
排油烟风机（屋面）
无此项无此项
无此项无此项
排烟出风口
管道内防火阀
无此项
无此项
注：以上检查内容及贴附照片，如商户烟道无此项内容，请在空格处填写“无此项”。
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