宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核表
项目考核内容分值1010151510现场查看查阅资料人员访谈考核办法听取介绍查阅资料人员访谈扣分标准未设立组织机构的扣5没有职能部门的扣5医保工作分管领导未明确的扣5未配备管理人员的扣5未设置的扣5内容未及时更新的扣3未明确责任人的扣5未设立接待窗口、科室或标志不明的扣5医保投诉箱放置不明显的扣5未设立台帐的扣5台帐记录不全的每项次扣2分管领导不了解政策的扣5职能科室人员不熟悉政策和操作的每人次扣5医务人员不了解相关政策的每人次扣3窗口工作人员不了解政策和操作的每人次扣3未明确责任人的扣10未配备日常维护人员的扣5配备不完整、功能不完善的每项扣5擅自接入未经审批或备案的医疗点，发现1例扣10未按期完成接口改造或设备兼作他用的每次扣5擅自改动设置，发现1次扣10私设手工输号系统，操作人员违反规定手工输号
25
扣分
考核人员
组织1、设立医保管理组织机构，明确职能部门机构管理2、明确分管医保工作的单位领导，配备医人员保管理人员3、在挂号窗口和住院登记窗口设置医保就医指南、基本待遇的宣传窗，并及时更新医保4、明确投诉咨询责任人，设立投诉咨询接宣传待窗口或科室，并有明显标志，医保投诉箱咨询放置明显
一、医保基础管理
200
5、建立投诉登记台帐，并有处理反馈记录6、分管领导了解医保基本政策；职能科室政策工作人员熟悉医保政策和操作办法；医务人业务员了解医保相关政策窗口工作人员了解医培训保基本政策和操作办法7、配备专（兼）职医保计算机系统管理责任人及日常维护人员计算8、按医保计算机系统对不同医院的要求，机系完整配备计算机、网络设备及备份通信线统管路按要求完成接口改造理9、挂号、住院登记、结算按规定刷卡，配合医保技术人员排除系统故障
30
人员访谈
15
70
现场查看查询资料日常记录暗访
发现1例扣3系统故障时，不配合处理的每次扣5
1
f现场查看核验10、门诊就医病人人证相符医保凭证11、住院病人人证相符因病施治、规范记录、提供相关服务12、掌握出入院标准，因病施治，不推诿13、门诊病历、住院病历记录规范、清晰，按医嘱施治，按规定保管原始资料14、按规定提出特殊病种治疗、家庭病床设立、转外就医治疗及院外检查治疗意见，并提供相关服务50查阅资料人员访谈暗访日常记录发现人、证不符1次扣5
3020
发现人、证不符1次扣10推诿病人每核实1例扣5挂牌住院r