湘乡市毛田卫生院健康体检表
姓名
性别
年龄
单位
既往史
身份证号
左
视力
五
右
左
官
听力
右
科
鼻
矫正左视力右
耳
齿
喉
其他
身高
外
体重
cm皮肤
kg
淋巴
甲状腺
科
四肢
关节
泌尿生殖
肛门
血压
mmHg心率
发育内
神经精神
肺
心
科
肝
脾
腹部
其他
X线
B超
心电图
化验
注：B超、心电图、化验等检查结果见附页。
辨色力
照片医师签字：
脊柱
医师签字：
扁平足疝
其他
次分医师签字：
医师：医师：医师：医师：
体检结论
主检医师：体检日期：
（盖章）年月日
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