总监理工程师
建设单位
项目负责人
分部分项工程
内
容
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑槽的土方开挖、支护、降水工程
一、深基坑工程□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑槽的土方开挖、支护、降水工程
预计实施起止时间
二、模板工程及支撑体系
□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨
度18m及以上，施工总载荷15KN及以上，集中线载荷20KNm及以上□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上
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三、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程
□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
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□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
四、脚手架工程
□
提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
五、拆除、爆破工程
□采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程
f六、其
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m
及以上的网架和索模结构安装工程他□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术
标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：安全管理措施（可另附页）：一、建立安全管理体系；二、建立安全生产管理制度；三、建立安全生产教育培训制度；四、制定及编制切实可行的技术措施和方案；五、编制现场的施工组织设计；六、根据现场进度情况分阶段进行安全技术交底；七、进行日常的检查监督。
项目经理（签字）：
总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：项目负责人（签字）
施工单位（盖章）年月日
监理单位（盖章）年月日
建设单位（盖章）年月日
其他单位（盖章）年月日
填写说明本项目所含的危险性较大的分部分项工程，在以上栏目所列相应“□”内打上“√”，没有的在“□”内r